Project Description

Nu online een contract afsluiten

[[[["field46","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field47"]],"and"],[[["field75","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field76"]],"and"],[[["field79","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field80"]],"and"],[[["field78","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field81"]],"and"],[[["field77","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field82"]],"and"],[[["field112","equal_to","1"]],[["show_fields","field115,field84,field85,field87,field90,field88,field91,field89,field99,field98,field100,field109,field108,field106,field104,field102,field86"]],"and"],[[["field108","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field107"]],"and"],[[["field106","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field105"]],"and"],[[["field104","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field103"]],"and"],[[["field102","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field101"]],"and"],[[["field112","equal_to","2"]],[["show_fields","field115,field84,field85,field87,field90,field88,field91,field89,field99,field98,field100,field109,field108,field106,field104,field102,field114,field117,field116,field119,field120,field121,field122,field123,field124,field125,field126,field127,field128,field130,field132,field134,field86,field118"]],"and"],[[["field128","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field129"]],"and"],[[["field130","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field133"]],"and"],[[["field132","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field131"]],"and"],[[["field134","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field135"]],"and"],[[["field112","equal_to","3"]],[["show_fields","field115,field84,field85,field87,field90,field88,field91,field89,field99,field98,field100,field109,field108,field106,field104,field102,field114,field117,field116,field119,field120,field121,field122,field123,field124,field125,field126,field127,field128,field130,field132,field134,field136,field138,field137,field140,field141,field142,field143,field144,field146,field145,field147,field148,field149,field151,field153,field155,field86,field118,field139"]],"and"],[[["field149","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field150"]],"and"],[[["field151","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field152"]],"and"],[[["field153","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field154"]],"and"],[[["field155","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field156"]],"and"],[[["field112","equal_to","4"]],[["show_fields","field115,field84,field85,field86,field87,field90,field88,field91,field89,field99,field98,field100,field109,field108,field106,field104,field102,field114,field117,field116,field118,field119,field120,field121,field122,field123,field124,field125,field126,field127,field128,field130,field132,field134,field136,field138,field137,field139,field140,field141,field142,field143,field144,field146,field145,field147,field148,field149,field151,field153,field155,field157,field158,field159,field160,field161,field162,field163,field165,field164,field166,field167,field168,field169,field170,field172,field174,field176"]],"and"],[[["field170","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field171"]],"and"],[[["field172","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field173"]],"and"],[[["field174","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field175"]],"and"],[[["field176","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field177"]],"and"],[[["field112","equal_to","5"]],[["show_fields","field115,field84,field85,field86,field87,field90,field88,field91,field89,field99,field98,field100,field109,field108,field106,field104,field102,field114,field117,field116,field118,field119,field120,field121,field122,field123,field124,field125,field126,field127,field128,field130,field132,field134,field136,field138,field137,field139,field140,field141,field142,field143,field144,field146,field145,field147,field148,field149,field151,field153,field155,field157,field158,field159,field160,field161,field162,field163,field165,field164,field166,field167,field168,field169,field170,field172,field174,field176,field178,field179,field180,field181,field182,field183,field184,field185,field186,field187,field188,field189,field190,field191,field193,field195,field197"]],"and"],[[["field191","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field192"]],"and"],[[["field193","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field194"]],"and"],[[["field195","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field196"]],"and"],[[["field197","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field198"]],"and"],[[["field112","equal_to","6"]],[["show_fields","field115,field84,field85,field86,field87,field90,field88,field91,field89,field99,field98,field100,field109,field108,field106,field104,field102,field114,field117,field116,field119,field118,field120,field121,field122,field123,field124,field125,field126,field127,field128,field130,field132,field134,field136,field138,field137,field139,field140,field141,field142,field143,field144,field146,field145,field147,field148,field149,field151,field153,field155,field157,field158,field159,field160,field161,field162,field163,field165,field164,field166,field167,field168,field169,field170,field172,field174,field176,field178,field179,field180,field181,field182,field183,field184,field185,field186,field188,field187,field189,field190,field191,field193,field195,field197,field199,field200,field201,field202,field203,field204,field205,field206,field207,field208,field209,field210,field211,field212,field214,field216,field218"]],"and"],[[["field212","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field213"]],"and"],[[["field214","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field215"]],"and"],[[["field216","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field217"]],"and"],[[["field218","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field219"]],"and"],[[["field112","equal_to","7"]],[["show_fields","field115,field84,field85,field86,field87,field90,field88,field91,field89,field99,field98,field100,field109,field108,field106,field104,field102,field114,field117,field116,field118,field119,field120,field121,field122,field123,field124,field125,field126,field127,field128,field130,field132,field134,field136,field138,field137,field139,field140,field141,field142,field143,field144,field146,field145,field147,field148,field149,field151,field153,field155,field157,field158,field159,field160,field161,field162,field163,field165,field164,field166,field167,field168,field169,field170,field172,field174,field176,field178,field179,field180,field181,field182,field183,field184,field185,field186,field187,field188,field189,field190,field191,field193,field195,field197,field199,field200,field201,field202,field203,field204,field205,field206,field207,field208,field209,field210,field211,field212,field214,field216,field218,field220,field221,field222,field223,field224,field225,field226,field227,field228,field229,field230,field231,field232,field233,field235,field237,field239"]],"and"],[[["field233","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field234"]],"and"],[[["field235","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field236"]],"and"],[[["field237","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field238"]],"and"],[[["field239","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field240"]],"and"],[[["field112","equal_to","8"]],[["show_fields","field115,field84,field85,field86,field87,field90,field88,field91,field89,field99,field98,field100,field109,field108,field106,field104,field102,field114,field117,field116,field118,field119,field120,field121,field122,field123,field124,field125,field126,field127,field128,field130,field132,field134,field103,field136,field138,field137,field139,field140,field141,field142,field143,field144,field146,field145,field147,field148,field149,field151,field153,field155,field157,field158,field159,field160,field161,field163,field162,field165,field164,field166,field167,field168,field169,field170,field172,field174,field176,field178,field179,field180,field181,field182,field183,field184,field185,field186,field187,field188,field189,field190,field191,field193,field195,field197,field199,field200,field201,field202,field203,field204,field205,field206,field207,field208,field209,field210,field211,field212,field214,field216,field218,field220,field221,field222,field223,field224,field225,field226,field215,field227,field228,field229,field230,field231,field232,field233,field235,field237,field239,field241,field242,field243,field244,field245,field246,field247,field248,field249,field250,field251,field252,field253,field254,field256,field258,field260"]],"and"],[[["field254","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field255"]],"and"],[[["field256","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field257"]],"and"],[[["field258","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field259"]],"and"],[[["field260","equal_to","Ja"]],[["show_fields","field46"]],"and"],[[["field55","equal_to","Houd mij op de hoogte van nieuwe en opkomende producten en diensten."]],[["trigger_integration",null,null,"MailChimp"]],"and"],[[["field72","contains","Tabak"]],[["show_fields","field264,field265"]],"and"],[[["field100","contains","Tabak"]],[["show_fields","field266,field267"]],"and"],[[["field126","contains","Tabak"]],[["show_fields","field268,field269"]],"and"],[[["field147","contains","Tabak"]],[["show_fields","field270,field271"]],"and"],[[["field273","equal_to","BALEARES"],["field273","equal_to","BARCELONA"],["field273","equal_to","GERONA"],["field273","equal_to","L\u00c9RIDA"],["field273","equal_to","TARRAGONA"]],[["show_fields","field274"],["hide_fields","field66"]],"or"],[[["field273","not_equal_to","BALEARES"],["field273","not_equal_to","BARCELONA"],["field273","not_equal_to","GERONA"],["field273","not_equal_to","L\u00c9RIDA"],["field273","not_equal_to","TARRAGONA"]],[["show_fields","field66"],["hide_fields","field274"]],"and"]]
1 Gegevens
2 Betalings-gegevens
3 Gezondheids-verklaring
4 Overige verzekerden
5 Voltooiing
DKV-verzekeringsaanvraag
Vanaf wanneer moet uw nieuwe verzekering u dekken?
date_range
Gegevens over de verzekeringnemer (1. verzekerde persoon)
Voornaam
Naam
Begroeting
Geboortedatum
date_range
Nationaliteit
N.I.E. / Paspoortnummer
Beroep
Straat & nr.
Postcode
Plaats
Telefoon
phone
GSM
phone
Betalingsgegevens
Betaalwijze
IBAN (Spaanse bankgegevens)
Gezondheidsverklaring
Alle pagina's moeten in detail worden beantwoord. 
Vermeld ook de klachten, ziekten of de gevolgen van een ongeluk dat u als onbeduidend beschouwt. 

Persoonlijke gegevens van de verzekerde(n)
Gewicht
Lichaamslengte
Consumptie van
Wat rookt u?
Hoeveelheid
Gezondheidsvragenlijst

Als het antwoord op een van de volgende vragen positief is, voer meer uitleg in het corresponderende tekstveld bij, en/of gelieve gedetailleerde medische rapporten bij te voegen.

1. Heeft u, of was er een ziekte, een ongeval,aangboren stoornis,erfelijke ziekte, gewrichtspijn of lijd onder andere Symptomen of pijn?
Gedetailleerd antwoord
0 /
2. Heeft u een chirurgische, medische, farmacologische, een revalidatie of dieetbehandeling gekregen of is er zo'n dieet voorzien (bijv. voor hypertensieve patiënten)?
Vermeld behandelingen, oorzaken en tijdsperioden.
0 /
3. Hebt u een ziekenhuisopname gehad of wacht u op een verblijf in het ziekenhuis?
Vermeld de oorzaken en tijdsperioden.
0 /
4. Is er een diagnostisch onderzoek uitgevoerd of is dit gepland?
Vermeld het type onderzoek, de reden, het resultaat en de datum.
0 /
Andere verzekerde personen
Gegevens van de tweede verzekerde persoon
Voornaam
Naam
Begroeting
Geboortedatum
date_range
Nationaliteit
N.I.E. / Paspoortnummer
Beroep
Gewicht
Lichaamslengte
Consumptie van
Wat rookt u?
Hoeveelheid

Als het antwoord op een van de volgende vragen positief is, voer meer uitleg in het corresponderende tekstveld bij, en/of gelieve gedetailleerde medische rapporten bij te voegen.

1. Heeft u, of was er een ziekte, een ongeval,aangboren stoornis,erfelijke ziekte, gewrichtspijn of lijd onder andere Symptomen of pijn?
Gedetailleerd antwoord
0 /
2. Heeft u een chirurgische, medische, farmacologische, een revalidatie of dieetbehandeling gekregen of is er zo'n dieet voorzien (bijv. voor hypertensieve patiënten)?
Vermeld behandelingen, oorzaken en tijdsperioden.
0 /
3. Hebt u een ziekenhuisopname gehad of wacht u op een verblijf in het ziekenhuis?
Vermeld de oorzaken en tijdsperioden.
0 /
4. Is er een diagnostisch onderzoek uitgevoerd of is dit gepland?
Vermeld het type onderzoek, de reden, het resultaat en de datum.
0 /
Gegevens naar de derde verzekerde persoon
Voornaam
Naam
Begroeting
Geboortedatum
date_range
Nationaliteit
N.I.E. / Paspoortnummer
Beroep
Gewicht
Lichaamslengte
Consumptie van
Wat rookt u?
Hoeveelheid

Als het antwoord op een van de volgende vragen positief is, voer meer uitleg in het corresponderende tekstveld bij, en/of gelieve gedetailleerde medische rapporten bij te voegen.

1. Heeft u, of was er een ziekte, een ongeval,aangboren stoornis,erfelijke ziekte, gewrichtspijn of lijd onder andere Symptomen of pijn?
Gedetailleerd antwoord
0 /
2. Heeft u een chirurgische, medische, farmacologische, een revalidatie of dieetbehandeling gekregen of is er zo'n dieet voorzien (bijv. voor hypertensieve patiënten)?
Vermeld behandelingen, oorzaken en tijdsperioden.
0 /
3. Hebt u een ziekenhuisopname gehad of wacht u op een verblijf in het ziekenhuis?
Vermeld de oorzaken en tijdsperioden.
0 /
4. Is er een diagnostisch onderzoek uitgevoerd of is dit gepland?
Vermeld het type onderzoek, de reden, het resultaat en de datum.
0 /
Gegevens naar de vierde verzekerde persoon
Voornaam
Naam
Begroeting
Geboortedatum
date_range
Nationaliteit
N.I.E. / Paspoortnummer
Beroep
Gewicht
Lichaamslengte
Consumptie van
Wat rookt u?
Hoeveelheid

Als het antwoord op een van de volgende vragen positief is, voer meer uitleg in het corresponderende tekstveld bij, en/of gelieve gedetailleerde medische rapporten bij te voegen.

1. Heeft u, of was er een ziekte, een ongeval,aangboren stoornis,erfelijke ziekte, gewrichtspijn of lijd onder andere Symptomen of pijn?
Gedetailleerd antwoord
0 /
2. Heeft u een chirurgische, medische, farmacologische, een revalidatie of dieetbehandeling gekregen of is er zo'n dieet voorzien (bijv. voor hypertensieve patiënten)?
Vermeld behandelingen, oorzaken en tijdsperioden.
0 /
3. Hebt u een ziekenhuisopname gehad of wacht u op een verblijf in het ziekenhuis?
Vermeld de oorzaken en tijdsperioden.
0 /
4. Is er een diagnostisch onderzoek uitgevoerd of is dit gepland?
Vermeld het type onderzoek, de reden, het resultaat en de datum.
0 /
Gegevens naar de vijfde verzekerde persoon
Voornaam
Naam
Begroeting
Geboortedatum
date_range
Nationaliteit
N.I.E. / Paspoortnummer
Beroep
Gewicht
Lichaamslengte
Consumptie van

Als het antwoord op een van de volgende vragen positief is, voer meer uitleg in het corresponderende tekstveld bij, en/of gelieve gedetailleerde medische rapporten bij te voegen.

1. Heeft u, of was er een ziekte, een ongeval,aangboren stoornis,erfelijke ziekte, gewrichtspijn of lijd onder andere Symptomen of pijn?
Gedetailleerd antwoord
0 /
2. Heeft u een chirurgische, medische, farmacologische, een revalidatie of dieetbehandeling gekregen of is er zo'n dieet voorzien (bijv. voor hypertensieve patiënten)?
Vermeld behandelingen, oorzaken en tijdsperioden.
0 /
3. Hebt u een ziekenhuisopname gehad of wacht u op een verblijf in het ziekenhuis?
Vermeld de oorzaken en tijdsperioden.
0 /
4. Is er een diagnostisch onderzoek uitgevoerd of is dit gepland?
Vermeld het type onderzoek, de reden, het resultaat en de datum.
0 /
Gegevens naar de zesde verzekerde persoon
Voornaam
Naam
Begroeting
Geboortedatum
date_range
Nationaliteit
N.I.E. / Paspoortnummer
Beroep